Que faut-il savoir sur la circoncision ?

dossier La circoncision désigne l’ablation du prépuce, la peau qui recouvre le gland, le laissant ainsi en permanence à découvert. Cet acte est pratiqué soit pour des raisons médicales, soit pour des motifs religieux. Que faut-il savoir ?

Sur le plan médical, la principale raison pour réaliser une circoncision est d'ordre thérapeutique. On parle alors de posthectomie (ablation totale ou partielle) et elle intervient en particulier face à un phimosis ou un paraphimosis.

• Le phimosis

Le phimosis est un rétrécissement de l'extrémité du prépuce, qui empêche de décalotter le gland. Cette situation est normale chez le nourrisson et le jeune enfant, chez qui le prépuce adhère souvent au gland (on parle d'adhérences préputiales). En règle générale, ceci se résorbe naturellement (le prépuce s'assouplit peu à peu), en principe avant l'âge de 5 ans.

Si le phimosis persiste, il peut provoquer des désagréments plus ou moins sérieux : difficultés à uriner, infection du gland et du prépuce (balanoposthite) et paraphimosis.

Le phimosis peut aussi concerner l'adulte. Parfois, le phimosis congénital est passé inaperçu et se manifeste tardivement (après les premiers rapports sexuels, notamment). Dans la plupart des cas, il est associé à un épaississement de la peau de l'extrémité du prépuce suite à un traumatisme, à une infection ou à une maladie de la peau.

• Le paraphimosis

Le gland est serré par le prépuce rétracté et le recalottage est impossible. Cela se produit après une érection ou après un décalottage forcé chez les personnes présentant un phimosis. Le gland est alors étranglé, avec l'apparition d'un gonflement et de douleurs, et d'une réduction de la circulation sanguine.

Une assistance médicale est impérative. Par une technique spécifique, le médecin procédera manuellement au recalottage, et s'il n'y parvient pas, l'intervention chirurgicale sera nécessaire pour libérer le gland.

L'hygiène

Aux Etats-Unis notamment, un courant hygiéniste prône la circoncision du nourrisson afin de prévenir les infections et l'accumulation de smegma (sécrétions lubrifiantes) sous le prépuce. L'excès de smegma peut contribuer à une infection ou aggraver une balanite, une inflammation du gland.

Cette approche est néanmoins contestée, sachant d'abord que la sécrétion de smegma joue un rôle naturel d'aide au décollement du prépuce chez le jeune enfant et qu'après le décallotage « naturel », le respect de l'hygiène intime permet de prévenir sans aucune difficulté l'excès de smegma.

La sexualité

En matière de sexualité, les principales raisons pour procéder à une circoncision sont l’éjaculation précoce et un prépuce trop long.

En cas de prépuce trop long, le gland n'est que peu ou pas découvert lors de l'érection, et donc n'est pas bien stimulé pendant l'acte sexuel, ce qui peut nuire au plaisir.

Concernant l'éjaculation, une couche protectrice va se former sur le gland après la circoncision, ce qui le rendra moins sensible. Les hommes souffrant d'éjaculation prématurée peuvent en tirer bénéfice.

L'intervention

• Chez l'adulte, la circoncision est réalisée sous anesthésie locale. L’intervention dure environ une demi-heure.

• Chez l'enfant, l'intervention se déroule sous anesthésie générale.

En quoi consiste l'opération ?

Le chirurgien tire sur le prépuce avec des pinces, puis le coupe avec des ciseaux. Ensuite, il pratique une suture avec des fils résorbables. Un pansement protège le gland et une pommade grasse facilite la cicatrisation.

Dans les heures qui suivent l’intervention, le pénis prend souvent une teinte bleuâtre et rougeâtre : c'est tout à fait normal. Avant de rentrer à la maison, le patient (enfant ou adulte) doit avoir uriné (vérification que tout est en ordre de ce côté-là).

Pendant les trois jours qui suivent, il faut garder la plaie bien propre et sèche, et changer le pansement après avoir uriné. Le pénis sera lavé une ou deux fois par jour avec de l'eau chaude.

Afin de soulager le gonflement et la douleur, le pénis sera maintenu vers le haut (slip, caleçon, pijama...), en direction du nombril. Le paracétamol aidera si cela fait vraiment mal, alors qu'on peut aussi envisager l'application d'une pommade anesthésiante (lidocaïne). On notera que chez l'adulte, les érections nocturnes spontanées constituent l'une des causes majeures de douleurs en raison de la tension exercée sur les points de suture.

Progressivement, le gland va se couvrir d'une couche protectrice et les sensations désagréables disparaîtront. La reprise des relations sexuelles interviendra après la cicatrisation complète.

Les complications liées à la circoncision sont rares : risques de saignements et d'infection, pour l'essentiel. La règle de base consiste à garder la plaie la plus propre et la plus sèche possible. Si les douleurs s’aggravent et s’accompagnent de fièvre, il est nécessaire de contacter son médecin.

Les alternatives

• La circoncision partielle

Elle consiste en l’ablation de la zone distale étroite du prépuce en emportant un maximum de muqueuses. C’est un prépuce plus court qui recouvre le gland.

• La plastie de Duhamel

La plastie de Duhamel, aussi appelée préputioplastie, vise à élargir le prépuce par une légère incision, et le rendre entièrement rétractile. Cette opération a pour avantage de conserver le prépuce et d'être donc moins « agressive ».

Certains chirurgiens refusent toutefois d’effectuer cette intervention par crainte d'un résultat décevant tant sur le plan esthétique que fonctionnel. En raison de la cicatrice, un nouveau rétrécissement peut effectivement apparaître, empêchant un décallotage complet du gland. Ou alors, seule une petite partie du gland se retrouve encore recouverte, dégageant l’impression qu’une circoncision totale a été réalisée.

• Les médicaments

Le phimosis peut être traité par l'application locale d’une crème aux corticoïdes, afin d’assouplir la peau.

La crème est appliquée deux fois par jour pendant un mois sur la partie rétrécie du prépuce. Après deux semaines de traitement, des essais peuvent être entamés, en essayant de retirer délicatement la peau du prépuce, devenu plus fin et plus souple. Après un mois, si une amélioration partielle est constatée, le traitement est poursuivi durant quelques semaines.

Une protection ?