Résistance aux antibiotiques : quelles conséquences ?

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La résistance aux antibiotiques progresse de manière fulgurante et concerne de plus en plus de types de bactéries. D’ici quelques années, nous risquons de ne plus disposer de remèdes efficaces contre les infections bactériennes graves. Cela signifie que des patients pourront mourir d’infections comme la pneumonie, la méningite, la septicémie, la fièvre typhoïde mais aussi que d’autres méthodes de traitement modernes seront compromises : les opérations au cœur, la pose de prothèses, les transplantations d’organes, le traitement intensif aux cytostatiques de la leucémie et des tumeurs fixées.

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Que sont les antibiotiques ?

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Les antibiotiques occupent une place particulière dans la pharmacopée. Alors que tous les médicaments sont censés traiter les troubles métaboliques ou fonctionnels d’un malade, les antibiotiques sont conçus pour détruire les fonctions vitales de micro-organismes supposés nocifs chez une personne malade. Les antibiotiques ne guérissent pas les infections mais freinent la croissance des bactéries qui y sont sensibles, donnant au corps le temps d’organiser sa défense pour éliminer les bactéries et donc de guérir des suites de l’infection. Les antibiotiques ont un rôle crucial en cas d’infections bactériennes graves (méningite, pneumonie, septicémie, etc.) mais ont un effet limité et très marginal sur les infections qui se résorbent spontanément.

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Que signifie la résistance aux antibiotiques ?

Les bactéries finissent par résister aux antibiotiques. C’est un phénomène normal, prévisible, basé sur le principe de l’évolution, soit la survie du plus fort - dans ce cas, les bacilles les plus résistants. Ce n’est pas l’apparition de cette résistance qui est inquiétante mais la rapidité avec laquelle elle se propage. Ce qui est inquiétant, ce n'est pas que des bactéries résistantes apparaissent, mais que cela se produise si rapidement et si massivement, et que des bactéries à l'origine très sensibles, soumises à un traitement antibiotique depuis à peine 50 ans, aient subi une évolution sans précédent depuis des millions d'années. La cause ? La pression extrêmement élevée à laquelle ces bactéries ont été soumises, suite à l’usage massif d’antibiotiques.

En 1944, Fleming, l’inventeur de la pénicilline, le premier antibiotique à large spectre, constate déjà que certaines souches de la bactérie Staphylocoque doré sont capables de survivre à un traitement à la pénicilline. Il avait mis le monde médical en garde : un abus de pénicilline peut aboutir à une sélection des bactéries les plus résistantes. Son avertissement est passé inaperçu dans l’euphorie de la découverte constante de nouveaux antibiotiques. En 1960, plus de 80% des souches de staphylocoques dorés étaient déjà résistantes à la pénicilline.

En 1966, on est parvenu à fabriquer par semi-synthèse des pénicillines stables à la pénicillinase (méticilline, oxacilline, etc.). Par la suite, les chercheurs ont élargi leur spectre d'action (ampicilline, amoxicilline) avec une activité contre les bacilles à Gram négatif (Haemophilus, colibacilles, Proteus, salmonelles, Shigelles). Avec l'avènement des céphalosporines semi-synthétiques à très large spectre, l'avenir semblait très prometteur et les possibilités infinies. Malheureusement, il y a aussi un revers à cette médaille.

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La résistance aux antibiotiques : un problème croissant

• Le recours massif à de puissants antibiotiques à large spectre a d’abord partiellement détruit la flore intestinale. La nature détestant le vide, les places libres ont été colonisées par des micro-organismes voisins (enterobacter, Serratia, Morganella, Pseudomonas etc.), naturellement résistants aux nouveaux antibiotiques. Ces nouveaux venus se sont implantés en milieu hospitalier, là où l’usage d’antibiotiques est le plus répandu. Ils sont devenus des agents pathogènes hospitaliers, qui ont colonisé et infecté les patients d’une manière quasi épidémique (infections des plaies, infections des voies urinaires, septicémie).
• Seconde conséquence de l’usage massif des antibiotiques, la flore intestinale normale (E. coli et P. mirabilis) est rapidement devenue résistante à l’ampicilline. À partir des coliformes résistants, la résistance à l'ampicilline a ensuite été transférée par des plasmides à Haemophilus influenzae et à Neisseria gonorrhoeae.
  
  

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Entre-temps, un nouveau problème est apparu : le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM). Peu après l’introduction de la méticilline et de l’oxacilline, on a découvert une souche du staphylocoque doré qui semblait résister aux pénicillines stables vis-à-vis de la pénicillinase. On a recensé les premières épidémies hospitalières en Australie à la fin des années 70. Pendant quelques années, cette épidémie a paru rester sous contrôle car d’autres antibiotiques restaient efficaces puis le SARM s’est propagé dans les hôpitaux du monde entier de 1982 à 1985. Il a développé une co-résistance croissante à presque toutes les catégories d’antibiotiques. In fine, seuls les glycopeptides (par exemple le vancomycine®) sont restés efficaces. Le SARM s’est ensuite propagé des hôpitaux à l’ensemble de la population. Cet hôte indésirable résiste à presque tous les antibiotiques. En Belgique, selon les estimations, 3% des porteurs du staphylocoque véhiculent le SARM.

Si un agent pathogène hospitalier constitue un problème individuel, qui disparaît rapidement, une fois que le patient a réintégré son domicile, les commensaux posent un problème sociétal, puisqu’ils envahissent tout le monde, même ceux qui ne prennent pas d’antibiotiques. Ils sont les seuls à survivre à chaque cure d’antibiotiques et ils remplacent les bactéries non résistantes.

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Les pneumocoques constituent un exemple parfait.La résistance au pneumocoque constitue le problème de résistance le plus grave qui se soit développé dans la population générale. Dès 1960, on a signalé des éruptions de pneumocoques résistants à la pénicilline à divers endroits du monde. En 1977, l’Afrique du Sud a été secouée par les premières épidémies de pneumonie et de méningite provoquées par des pneumocoques résistants à la pénicilline. L’Espagne, la France, Israël, la Hongrie puis le reste du monde ont rapidement suivi. En Belgique, de 1985 à 1999, la résistance des pneumocoques à la pénicilline est passée de 0,4 à 16,6%, la résistance à l’érythromycine de 3 à 35% et celle à la tétracycline de 15 à 30%. La résistance simultanée aux trois antibiotiques est actuellement de 9%.

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Prévenir la résistance aux antibiotiques

Le risque d’accroissement de la résistance aux antibiotiques est particulièrement important en cas de traitement simultané de nombreux patients. Ce phénomène est récurrent lors des pics de bronchites chroniques. Des milliers de patients prennent des antibiotiques en même temps. La flore intestinale sensible est sous pression et les organismes sensibles sont remplacés par des résistants, y compris chez les personnes qui ne sont pas soumises à une cure d’antibiotiques.

Deux éléments favorisent aussi le développement de la résistance : une dose trop faible d’antibiotiques ou un laps de temps trop long entre deux cures. La concentration d’antibiotiques est alors trop faible, ce qui permet aux bactéries moins sensibles de se développer ou de récupérer.

Le recours rationnel aux antibiotiques en cas d’infections graves joue un rôle mineur dans l’accroissement de la résistance au sein de la population. C’est l’usage massif, inapproprié et inutile d’antibiotiques, dans des situations qui ne requièrent pas leur administration, qui est responsable de cette résistance accrue. Ils ne peuvent pas être administrés quand ils n’ont que peu ou pas d’effets sur la maladie. De ce point de vue, les antibiotiques sont les médicaments les plus mal utilisés.

La résistance ne fera qu’augmenter tant qu’on continuera à prescrire des antibiotiques à tort et à travers. D’ici quelques années, l’ère des antibiotiques sera définitivement révolue si nous n’y prenons pas garde. 

La réduction de la résistance est un processus beaucoup plus lent que sa croissance. Seule une réduction drastique de l'utilisation des antibiotiques dans la population générale permettra de ralentir la progression de la résistance et nous donnera quelques décennies de plus pour trouver un nouveau remède aux infections. Médecins et patients doivent prendre conscience de la gravité de cette résistance. Ils ne doivent pas sombrer dans le « syndrome du Titanic » en continuant à nier les faits jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de solution.

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