dossier Il est de ces maladies que l'on croyait disparues de nos contrées, éradiquées à tout jamais alors qu'elles sont toujours bien présentes. La tuberculose en fait partie. Quelles sont les personnes à risque ? Quelles sont les mesures préventives à adopter et les traitements à suivre ?
La tuberculose est une maladie infectieuse très contagieuse avec des signes cliniques variables. Elle se transmet essentiellement par voie aérienne. Elle est provoquée par une mycobactérie du complexe tuberculosis correspondant à différents germes, mais quasi exclusivement chez nous au Mycobacterium tuberculosis, ou bacille de Koch (BK).
Autrefois soignée dans les sanatoriums, par des cures de soleil et de plein air, elle est traitée depuis les années 1950 par une antibiothérapie de longue durée. Alors qu'on la croyait éradiquée, son regain s'explique par l'émergence de souches multi-résistantes et par les flux migratoires au départ de pays à risque.
Les symptômes de la tuberculose pulmonaire (la plus fréquente) se traduisent par une fièvre modérée (38 °C) mais persistante, de la toux (parfois accompagnée de crachats de sang), un amaigrissement rapide et important (avec perte d'appétit), des sueurs nocturnes et des difficultés respiratoires.
La tuberculose fait près de deux millions de morts chaque année dans le monde. L'évolution de la tuberculose en Belgique est fort semblable à celle rencontrée dans la plupart des pays industrialisés : après une longue période de décroissance (sauf au moment des deux guerres mondiales), une augmentation du nombre de cas a été observée en 1993 et 1994. Depuis lors, on constate chaque année un excédent de cas par rapport aux prévisions. En 2007, pour la première fois, l'incidence est descendue sous le seuil des 10 cas par 100.000 habitants. Cette tendance s'est confirmée en 2008 et en 2009. En 2010, selon le Fares (Fonds des affections respiratoires), l'incidence est à nouveau remontée au-dessus de ce seuil, pour redescendre sous cette limite en 2011 (9,5/100.000). L'évolution de la maladie diffère dans les trois régions belges. Si elle diminue progressivement en Flandre et en Wallonie, elle est relativement stable dans la Région de Bruxelles-Capitale depuis vingt-cinq ans.
• Des contacts rapprochés avec un patient tuberculeux, en particulier dans des conditions de promiscuité.
• La malnutrition.
• Une consommation importante d'alcool ou de drogue.
• Un système immunitaire déficient.
• les détenus
• les toxicomanes
• les demandeurs d'asile, les sans-papiers
• les sans-abri
• les patients souffrant d'une déficience immunitaire
• les personnes en provenance d'un pays à risque (flux migratoire ou séjour)
• le personnel médical
Toute personne qui entre en contact avec un patient souffrant de la tuberculose peut être contaminée, mais cela ne signifie pas pour autant qu'elle développera la maladie (l'infection se présentera sous une forme latente). Environ 10% des personnes contaminées développeront effectivement la tuberculose-maladie.
Par ailleurs, tout contact avec un patient tuberculeux contagieux n'entraîne pas systématiquement une contamination par le bacille de Koch. Le risque d'être infecté dépend d'une série de facteurs.
• la quantité de BK rejetée dans l'air par le malade
• la fréquence des contacts avec le patient infecté
• la nature (proximité) de ces contacts
• la qualité des défenses immunitaires du sujet-contact
L'infection est transmise par voie aérienne. C'est ainsi que lorsqu'un tuberculeux tousse, éternue ou postillonne, il libère des particules infectieuses dans l'air, qui risquent d'être inhalées par d'autres. Le microbe n'est pas transmis par la vaisselle, les toilettes ou la literie.
Au stade de l'infection tuberculeuse latente, il n'y a pas de risque de contamination. Dans 30 à 50% des cas, le bacille de Koch va être éliminé par les voies aériennes. Mais il arrive qu'il demeure dans l'organisme. Dans ce cas, deux scénarios sont possibles :
• Les moyens de défense sont suffisants pour éviter la multiplication des bactéries et les germes restent à l'état latent sans occasionner de lésions radiologiques apparentes, ni de symptômes. C'est ce qu'on appelle l'infection tuberculeuse latente. Elle concerne 90% des sujets infectés par le bacille de Koch.
• Les défenses immunitaires sont insuffisantes et les bacilles se réveillent et se multiplient. C'est la tuberculose-maladie, avec des signes cliniques et radiologiques.
En général, une personne contaminée par le BK a une probabilité de 10% de passer au stade de la maladie durant sa vie (dont la moitié rapidement après l'infection). Par contre, chez le sujet infecté par le VIH (avec déficience immunitaire), ce risque est de 10% par an.
• Diagnostiquer et traiter rapidement par antibiotiques les personnes touchées, ce qui limite les risques de dissémination de l'infection. Il est donc crucial qu'une suspicion de tuberculose fasse l'objet d'une prise en charge médicale immédiate.
• Observer une hygiène irréprochable des mains et adopter un comportement strict en cas de toux et d'expectorations (placer systématiquement sa main ou sa manche devant la bouche, employer des mouchoirs en papier à usage unique...). Le port d'un masque est fortement conseillé en présence directe d'un malade.
• Bien aérer les pièces d'habitation. La luminosité naturelle agit de manière très favorable.
• L'hospitalisation d'un patient en chambre d'isolement durant quelques semaines peut être nécessaire. Ceci permet de protéger son entourage jusqu'au moment où le risque infectieux est maîtrisé.
En Belgique, le diagnostic de la tuberculose est souvent posé suite à une consultation spontanée d'un patient symptomatique. C'est ce qu'on appelle un dépistage passif. En 2011, 84% des malades tuberculeux ont été dépistés de cette manière, indique le Fares.
L'infection tuberculeuse latente
Pour poser le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente, deux types de test d'immuno-diagnostic sont disponibles : le test tuberculinique et les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay).
En Belgique, seul le test tuberculinique est utilisé. Il s'agit d'un test d'immuno-diagnostic in vivo également appelé intradermo-réaction. La cuti, tellement crainte par les écoliers, consistait à déposer de la tuberculine concentrée sur des scarifications. Elle n’est plus employée depuis quelques années.
Le test de l'intradermo-réaction repose sur l'injection de tuberculine dans le derme de l'avant-bras. L’apparition d’une réaction plus ou moins importante constituera le signal d'une probable contamination par des bacilles tuberculeux. La lecture intervient 72h à 120h après l'injection. Seule l'induration est mesurée. Il n'est pas tenu compte de la rougeur.
• Le résultat est négatif lorsqu'il n'y a pas de réaction. Cela signifie que la personne n’est pas infectée par le BK. Dans ce cas, aucun suivi particulier ne sera conseillé. Dans un contexte de forte suspicion, le test sera toutefois répété huit semaines plus tard.
• Le résultat est positif en cas de réaction dont la dimension répond à des critères préétablis. La personne testée est considérée comme infectée par le BK. Afin de vérifier qu’elle n’est pas au stade de la tuberculose-maladie, une radiographie du thorax doit intervenir afin d'exclure une localisation pulmonaire.
• Le résultat est douteux lorsque la réaction est jugée comme limite et pourrait être due soit à l’infection tuberculeuse, soit potentiellement à une vaccination (BCG) antérieure, soit à une infection par des mycobactéries non tuberculeuses. A des fins de vérification, un nouveau test d'intradermo-réaction sera effectué deux mois plus tard.
En principe, le test tuberculinique n’entraîne pas d’effets indésirables majeurs. On observe cependant parfois des réactions à l'endroit de l'injection. L'intradermo-réaction peut être pratiquée même en cas d’allergie, d’asthme, de cure de désensibilisation, de vaccination BCG antérieure ou de grossesse.
Afin d’éviter une mauvaise interprétation, il est conseillé de postposer le test en cas de maladie d’origine virale comme la rougeole, la coqueluche ou encore la grippe. Et de le reporter entre quatre à six semaines après une vaccination à base de virus vivants (rougeole, rubéole, oreillons, varicelle, fièvre jaune).
La tuberculose-maladie
Le diagnostic de la tuberculose-maladie nécessite le recours à plusieurs types d'examens, mais sa confirmation ne sera obtenue qu'après la mise en évidence de la présence du bacille de Koch dans les expectorations ou dans tout autre prélèvement.
C'est la symptomatologie qui permet au médecin d'évoquer le diagnostic de la tuberculose. L'anamnèse sera complétée par un examen clinique. La localisation pulmonaire de la tuberculose étant la plus fréquente, une radiographie du thorax constitue l'examen de base. Des examens bactériologiques seront aussi pratiqués pour obtenir la confirmation de la tuberculose. La recherche du BK est réalisée sur des expectorations matinales (ou des secrétions obtenues après bronchoscopie ou tubage gastrique).
Dans notre pays, diverses catégories de personnes à risque sont systématiquement dépistées. Le recours à la radiographie du thorax ou au test tuberculinique dépend de l'objectif poursuivi : mise en évidence d'une tuberculose-maladie ou d'une infection tuberculeuse latente.
• Les personnes en provenance de pays où la tuberculose est endémique.
• Les demandeurs d'asile ainsi que les primo-arrivants de pays à haute prévalence de tuberculose qui viennent s'installer en Belgique ou qui s'inscrivent dans le registre des étrangers. A leur arrivée, ces personnes sont invitées à passer une radiographie du thorax ou un test à la tuberculine. Les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans devront faire un test à la tuberculine ou une radiographie du thorax dans l'année qui suit leur demande ou, pour la maman, après l'accouchement. En cas de suspicion ou de plaintes, la personne peut consulter le Fares.
• Les toxicomanes par voie intraveineuse constituent un groupe à risque en raison des effets négatifs de la drogue sur l'immunité générale.
• Les sans-abri.
• Les détenus. Le milieu carcéral (promiscuité, surpopulation, confinement...) constitue un environnement particulièrement exposé.
Pour chaque cas de tuberculose diagnostiquée ou suspectée, le médecin est obligé d'en référer aux autorités compétentes endéans les vingt-quatre heures. Si une tuberculose contagieuse est confirmée, une enquête de proximité sera mise sur pied. Elle visera à rechercher toutes les personnes qui auraient été en contact avec la personne infectée et qui pourraient dès lors avoir été contaminées.
Ce dépistage permet d'identifier des cas secondaires et de limiter ainsi la dissémination du bacille de Koch au sein d'une communauté. Il devra être réalisé de manière exhaustive en tenant compte du degré de contagiosité du malade et du type de contacts (principe des cercles concentriques). L'examen de référence est le test tuberculinique.
Les cercles concentriques
On recherche d'abord des personnes dans un entourage immédiat, en contact permanent avec le malade. Si des cas de contamination sont trouvés, le cercle sera élargi aux collègues de travail, aux équipiers sportifs, aux voisins, aux camarades de classe, aux amis... Il faut parfois compter deux à trois mois avant qu'une contamination soit démontrée. Quelqu'un qui n'a pas croisé le patient depuis longtemps ne sera examiné qu'une seule fois.
La tuberculose-maladie
En l'absence de traitement, la tuberculose guérit spontanément dans environ 25% des cas ou va évoluer vers une forme chronique (25 %). Dans la moitié des cas non traités, l'issue est fatale.
Si la tuberculose est traitée correctement, le taux de guérison frôle les 100%. Toutefois, en présence d'une tuberculose multirésistante aux médicaments antituberculeux et aux traitements de deuxième ligne, le taux de guérison n'atteindra plus que les 65 à 80%.
Plusieurs médicaments antituberculeux devront être pris quotidiennement afin d’éradiquer avec certitude tous les bacilles de Koch. Le traitement s'articule en deux phases.
• La phase initiale ou intensive. Trois à quatre antibiotiques antituberculeux sont administrés pendant deux mois. En cas de résistance, un traitement plus lourd, dit de deuxième ligne, devra être observé durant environ deux ans.
• La phase de continuation Le patient prendra deux médicaments antituberculeux pendant au minimum quatre mois. Dans la plupart des cas, la durée du traitement s'étale sur six mois, avec prolongation si la sévérité de la maladie l'exige.
La tuberculose latente
Le traitement préventif n'est pas systématiquement conseillé en cas d'intradermo-réaction positive. Le médecin procédera à une évaluation au cas par cas en fonction du risque de développer la tuberculose-maladie. Une antibiothérapie d'environ six à neuf mois, avec généralement un seul type de médicament, sera adimistrée aux personnes :
• qui ont été contaminées récemment,
• qui présentent une immunité déficiente,
• qui souffrent des séquelles d'une tuberculose non ou mal traitée précédemment.
Les indications du vaccin BCG (vaccin bilié de Calmette et Guérin) sont à considérer avec prudence, sachant les effets indésirables importants auxquels s'exposent en particulier les patients dont l'immunité est fortement affaiblie.
Ce vaccin n’empêche pas l’infection par le bacille de Koch mais il en prévient l'évolution vers les formes les plus graves, notamment chez les jeunes enfants (méningite, tuberculose disséminée). Le degré de protection chez l'adulte est plus limité.
L'effet protecteur ne se manifeste que six à huit semaines après la vaccination. Il convient de tenir compte de ce délai en cas de voyage vers un pays à risque.
La protection conférée par le vaccin BCG dure de dix à quinze ans.
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