Chirurgie des yeux : l'opération au laser

dossier Myopie, presbytie, hypermétropie, astigmatisme : la chirurgie réfractive peut intervenir dans toutes ces situations. Grâce au laser, la modification de la structure de l’œil donne d’excellents résultats.

En quoi consistent ces opérations ? Quel type de laser est indiqué selon la nature et l'ampleur du trouble de la vision ?

Les techniques

Deux grandes techniques coexistent : la PKR et le Lasik.

• La PKR (Photokératectomie réfractive ou laser de surface). L’intervention se déroule sous anesthésie locale, avec administration d’un collyre (gouttes ophtalmiques). Le principe consiste à « brosser » la couche superficielle de la cornée – l’épithélium – sur une très fine épaisseur et ensuite à modeler la courbure de la cornée en retirant de minuscules fragments en fonction de la correction que l’on doit apporter. La cornée est ensuite remodelée. Une lentille souple hydrophile peut être posée le temps de la cicatrisation (quelques jours).

Avantage : la technique peut intervenir en cas de cornée irrégulière et/ou trop fine. Inconvénient : un risque de sous-correction si le défaut visuel est important, une récupération visuelle relativement lente (une à deux semaines) en raison du processus de cicatrisation lié au retrait de la couche superficielle de la cornée et des douleurs postopératoires (mais qu’il est possible de soulager) durant trois à quatre jours.

• Le Lasik (Laser in situ keratomileusis). Anesthésie locale ici aussi. Une fine lamelle est découpée dans la cornée et soulevée à l’aide d’un micromanipulateur. La cornée est ensuite remodelée pour traiter le défaut optique et le volet est ensuite rabattu, puis cicatrise. Classiquement, le Lasik utilise un microkératome, un petit appareil doté d’une lame qui découpe le volet dans la cornée. Une technologie plus avancée fait appel au laser pour effectuer cette découpe : le Lasik 100% laser ou le Lasik femtoseconde.

Avantages du Lasik : une récupération visuelle très rapide (moins d’un jour) et une absence de douleurs après l’intervention. Inconvénient : il est réservé aux cornées suffisamment épaisses qui ont passé avec succès des examens préopératoires approfondis, notamment des tests de topographie.

• Le Lasek. Une technique à mi-chemin entre le Lasik et la PKR. Le Lasek permet de modifier la courbure de la cornée à l’aide d’un laser après avoir décollé une fine couche d’épithélium. Mais il ne s’agit pas d’une véritable découpe (contrairement au Lasik), alors que l’épithélium est ensuite remis en place (contrairement à la PKR).

En tout état de cause, le choix de la technique se fera évidemment au cas par cas, à la suite d’un examen préopératoire permettant aussi de s’assurer que les yeux sont en parfaite santé. Il est utile de noter que l’un des critères de succès de cette chirurgie est d’avoir une vision stable depuis au moins un an. Les personnes qui portent des lentilles de contact devront les éviter durant quelques jours avant ces tests, puisqu’elles peuvent modifier la forme naturelle de la cornée. L’opportunité d’opérer les deux yeux en même temps ou d’espacer les interventions sera discutée avec le médecin.

Ces interventions se déroulent en ambulatoire (pas de séjour à l’hôpital).

En ce qui concerne les prix, ils sont à ce point variables selon les centres que donner ne fût-ce que des fourchettes n'aurait pas beaucoup de sens.

La myopie

Une vision trouble de loin et correcte de près.

Les techniques de surface (PKR et Lasek) sont indiquées pour les patients présentant une faible myopie (-1 à -3 dioptries). Les myopies plus importantes seront de préférence traitées au Lasik, en particulier au Lasik femtoseconde en cas de cornée fine. Les résultats sur le long terme sont similaires. Par contre, les coûts ne le sont pas.

Les très fortes myopies peuvent bénéficier de la pose d’un implant oculaire, une lentille placée à l’intérieur de l’œil. Ce recours peut également être envisagé en cas de contre-indication au Lasik ou à la PKR.

L’hypermétropie

Une vision correcte de loin mais des difficultés à voir avec netteté les objets proches.

L'œil est capable d'accommoder et de corriger naturellement ce défaut jusqu'à un certain point. Vers l’âge de 40 ans, les hypermétropes commencent à voir flou de loin également. La chirurgie peut leur être proposée.

Les techniques de surface (PKR et Lasek) sont indiquées si l’hypermétropie est peu importante (moins de deux dioptries). Au-delà, le recours au Lasik ou à l’implant (plus de 6 à 8 dioptries) est préférable.

L’astigmatisme

Lié à un défaut de la courbure de la cornée, avec perception brouillée et déformée des images.

En cas d’astigmatisme léger à modéré, la PKR ou le Lasik peuvent intervenir. Un astigmatisme important devrait être traité par implant, surtout si une myopie lui est associée.

La presbytie

La vision de près est altérée.

Etant donné le caractère très évolutif de la presbytie, il est difficile d'attendre que la vue se stabilise pour opérer. Des recours existent cependant.

Le presby-lasik, avec une opération qui consiste à « redessiner » la cornée pour qu'elle puisse avoir différents niveaux de correction, exactement comme un verre progressif ; et l'implantation d'un cristallin artificiel multifocal (implant progressif). L'opération est efficace mais assez complexe, surtout lorsqu'un défaut visuel comme la myopie ou l'hypermétropie s'ajoute à la presbytie. Les implants progressifs sont de plus en plus performants et offrent aujourd'hui des résultats satisfaisants.

Les contre-indications

• L’instabilité du trouble visuel, encore en évolution.
• Certaines affections d’ordre général comme le diabète insulinodépendant, les collagénoses et la déficience immunitaire.
• Elle est à éviter en cours de grossesse.
• Sur le plan oculaire, les antécédents d’infection herpétique et le kératocône sont des contre-indications absolues. Les conjonctivites allergiques et les sécheresses oculaires doivent être traitées au préalable.

Le bilan préopératoire permettra de déterminer si les antécédents du patient ou les éléments de l’examen mettent en évidence des motifs de prudence ou d’exclusion. Cette chirurgie est déconseillée avant l’âge de 18 ans.

Les suites

Tendance à l’éblouissement, gêne de la vision nocturne, déformation des images, abaissement de la paupière supérieure… : ces complications transitoires ou définitives sont rares.

La convalescence est relativement peu contraignante. Il est important d’éviter d’être exposé à des substances irritantes (poussière, fumée…). Le port de lunettes avec des verres teintés peut être conseillé (pour éviter les éblouissements), ainsi que des coques oculaires à porter durant la nuit pendant une semaine (pour protéger contre les frottements inopinés de l’œil).