Incontinence chez l'homme : causes, symptômes, traitements

dossier L’incontinence urinaire, c’est l’incapacité à retenir l’écoulement de l’urine. Les fuites urinaires involontaires et l’incontinence sont souvent perçues comme un trouble typiquement féminin. Pourtant, ces problèmes surviennent aussi chez les hommes, mais dans une proportion il est vrai nettement moins importante. Causes, symptômes et traitements de l'incontinence masculine.

On estime ainsi qu’environ 10% des hommes âgés de plus de 40 ans souffrent d’une forme d’incontinence, contre 20% des femmes. Ces chiffres sont sans doute plus élevés, car beaucoup de personnes ne consultent pas un médecin pour cette raison. Plus l’âge est avancé, plus le pourcentage est élevé, tant chez les hommes que chez les femmes. Chez les hommes âgés de 75 ans et plus, un sur trois souffrirait d’incontinence, pour plus de la moitié des femmes.

Pourquoi l’incontinence est-elle plus fréquente chez les femmes ?

• Les hommes ont un urètre plus long, qui comporte davantage de mécanismes de blocage de l'urine que chez la femme.

• Le soutien des tissus environnants joue également un rôle. Le plancher pelvien est moins ferme chez les femmes que chez les hommes (et il s'affaiblit encore suite à une grossesse, à un prolapsus...).

• Après la ménopause, la muqueuse de l'urètre s’assèche avec pour conséquence que l’urètre peut moins bien se refermer, devient plus sensible et plus réactif aux stimulations.

En soi, l’incontinence urinaire ne présente pas de danger pour la santé, mais elle n’en est pas moins très désagréable. Surtout chez les hommes, elle constitue un sujet tabou. Beaucoup pensent qu’elle s'inscrit dans le cours naturel du vieillissement et ils se refusent à consulter un médecin. Il existe pourtant un éventail de traitements qui permettent d'affronter le problème.

Pourquoi urine-t-on ?

Les formes d’incontinence

Tout comme chez les femmes, il existe chez les hommes diverses formes d’incontinence urinaire, qui peuvent d'ailleurs survenir simultanément.

Incontinence par égouttement post-mictionnel

La vessie n’est pas entièrement vidée et la personne continue à perdre de l’urine après la miction. Le terme médical qui caractérise cette affection est Post Micturition Dribbling (PMD) ou égouttement post-mictionnel. Il survient généralement lorsque le pénis est remis dans le sous-vêtement. Bien qu’il ne s’agisse que de quelques gouttes, cela engendre des taches sur les vêtements, une odeur d’urine et un sentiment d'inconfort, voire d'agacement. Il s’agit de la forme la plus fréquente d’incontinence urinaire chez l'homme. Elle touche un homme sur cinq entre 30 et 80 ans.

L’incontinence par débordement survient suite au fait que l’urètre (le canal qui relie la vessie à l’extrémité du pénis) n’a pas été entièrement vidé par le muscle vésical. La cause précise n’est pas connue.

• Il est possible qu’avec l’âge des petits plis se forment dans l’urètre où de l’urine subsiste.

• Il peut s'agit d'une conséquence de l’hypertrophie de la prostate, qui complique le passage de l’urine lors de la miction.

• Cela peut également se produire en cas de muscles du plancher pelvien affaiblis.

Incontinence par impériosité

Elle se caractérise par un besoin soudain et irrépressible d’uriner, avec un risque de ne pas arriver à temps aux toilettes. Cela s’accompagne généralement d'envies fréquentes d’uriner. On doit ainsi souvent se lever la nuit pour uriner (nycturie) et on perd régulièrement de petites quantités d’urine (pollakiurie).

La cause est une contraction involontaire du muscle vésical (vessie instable) ou une vessie hyperactive, c’est-à-dire que la vessie se contracte au moment où cela ne devrait pas encore être le cas, et l’urine est expulsée. Même si le sphincter fonctionne normalement, il n'est pas en mesure de contrôler la poussée.

Après l’égouttement, il s’agit de la forme la plus fréquente d’incontinence chez l’homme.

Quels sont les facteurs de risques ?

• affection de la vessie, comme une infection des voies urinaires ou une inflammation de la vessie
• hypertrophie de la prostate, suites d'une opération de la prostate
• vieillissement
• affection du système nerveux (AVC, démence, Parkinson, Alzheimer, sclérose en plaques...)
• diabète
• consommation élevée de caféine ou d’alcool, bien que les études se contredisent
• mauvaises habitudes urinaires (comme des visites trop fréquentes aux toilettes même sans en ressentir le besoin)
• médicaments (antidépresseurs, diurétiques...)

Incontinence d’effort ou de stress

Dans le cas d’une incontinence liée à l’effort, la perte d'urine (souvent en petite quantité) est associée à la contraction des abdominaux. Elle peut survenir pendant le sport, mais aussi lors d'un éternuement, d'une toux ou d'un rapport sexuel. La pression dans le bas ventre et sur la vessie augmente brusquement, avec un besoin soudain d'uriner.

La cause est un mauvais fonctionnement du mécanisme de fermeture de la vessie, lié la plupart du temps à un affaiblissement des muscles du plancher pelvien. Lorsqu'ils ne font pas bien leur travail, la vessie se referme insuffisamment en cas d'augmentation de la pression et de l’urine s’écoule alors. Cela peut être une conséquence d’un mauvais fonctionnement du sphincter.

Il s’agit de la forme la plus fréquente d’incontinence chez les femmes, également chez les femmes jeunes, par exemple après un accouchement.

Chez les hommes, ce genre d’incontinence survient quasiment exclusivement en combinaison avec des troubles de la prostate ou à la suite d’une lésion nerveuse lors d’une opération de la prostate ou après une radiothérapie. Elle peut également apparaître lors d’un problème d’ordre neurologique (par exemple suite à une lésion du cerveau ou de la moelle épinière).

Incontinence mixte

On parle d’incontinence mixte lorsque l’incontinence par impériosité et l’incontinence d’effort surviennent ensemble. La plupart du temps, l’un des deux types domine.

Incontinence par regorgement

Il s’agit d’une forme d’incontinence où la vessie ne se vide plus complètement et déborde. Il y a une perte presque continuelle d’urine. Il s’agit en fait d’une variante de l’incontinence par égouttement post-mictionnel.

La cause est soit l’incapacité de la vessie à se contracter, ou une obstruction de l’urètre (le passage n'est plus fluide).

Quels sont les facteurs de risque ?

• affection neurologique
• diabète
• obstruction du col vésical ou de l’urètre suite à une hypertrophie de la prostate ou à une protubérance, ou suite à une lésion avec formation de cicatrice
• mauvais fonctionnement de la vessie
• médicaments (anticholinergiques, antipsychotiques, antidépresseurs...)

Incontinence réflexe

L’incontinence réflexe renvoie à la contraction de la vessie en l’absence d’un besoin normal d’uriner. Cette forme d’incontinence est causée par une lésion du système nerveux central – par exemple suite à un AVC ou en cas de paraplégie – qui fait disparaître l’action inhibitrice du cortex cérébral et du tronc cérébral sur la vessie.

Incontinence fonctionnelle

Ce terme est utilisé quand une personne n’arrive pas aux toilettes ou ne parvient pas à ouvrir son pantalon à temps en raison d’une contrainte physique ou de circonstances externes. Cela peut par exemple être le cas chez quelqu’un qui est en chaise roulante, qui se déplace difficilement en raison d’une affection rhumatologique, ou chez un patient atteint d’Alzheimer qui ne réalise pas à temps qu’il doit uriner.

Incontinence totale

Une forme très rare qui se manifeste lorsque le mécanisme de fermeture est paralysé ou endommagé.

Les causes possibles

Comment le diagnostic est-il posé ?

Si vous souffrez de fuites urinaires involontaires, n’hésitez pas à consulter votre médecin traitant. Expliquez-lui quand les symptômes sont apparus, à quelle fréquence les fuites surviennent et dans quelles circonstances, et quelle quantité d’urine vous perdez. Dans plus de 80% des cas, il existe une solution à ce problème.

Le médecin va procéder à un examen physique et demandera une analyse d’urine afin de déterminer la cause précise et le type d’incontinence. Dans certains cas, des examens supplémentaires sont nécessaires.

• Le patient souffre-t-il d’autres symptômes (comme des douleurs à la miction), prend-il des médicaments, présente-t-il d’autres problèmes de santé (diabète, infections récurrentes des voies urinaires...) ?

• Le médecin peut demander au patient de tenir pendant quelques jours un journal de ses mictions.

• L’examen physique permet de contrôler la force et le fonctionnement des muscles du plancher pelvien, alors qu'un toucher rectal peut être envisagé pour estimer le volume de la prostate.

• L'analyse d’urine permet de déceler une inflammation de la vessie ou une infection des voies urinaires.

• Des examens plus spécifiques sont indiqués en fonction des soupçons du médecin (trouble de la vessie, hypertrophie de la prostate, cancer, maladie du système nerveux...).

Le calendrier de la miction

Que faire par soi-même ?

Incontinence par impériosité : traitement

1° - L'entraînement de la vessie

Le but de l’entraînement de la vessie est de corriger le mauvais comportement urinaire, de résister à l’impériosité et d’élargir la vessie.

La vessie peut être entraînée en retardant la miction, en urinant à des moments précis et en augmentant à chaque fois l'intervalle. Lorsque vous ressentez le besoin d’uriner, essayez d’attendre encore cinq à dix minutes.

• Placez une chaise à proximité des toilettes. Lorsque vous ressentez le besoin d’uriner, asseyez-vous d’abord sur la chaise et essayez de vous détendre. Le report sera plus facile si vous êtes assis et que vous n’avez pas peur de ne pas arriver à temps aux toilettes.

• Dès que le besoin devient trop pressant, rendez-vous aux toilettes. Essayez à nouveau de retarder la miction et de vous détendre. Comptez lentement jusqu’à dix. Continuez à respirer calmement : inspirez par le nez, expirez par la bouche.

• Videz ensuite tranquillement l’entièreté de la vessie, sans forcer.

Essayez par la suite de retarder chaque jour la miction de cinq à quinze minutes. Le but est de n'aller aux toilettes qu’une fois toutes les trois ou quatre heures.

Cet entraînement de la vessie peut être combiné à des exercices du plancher pelvien, et le cas échéant à des médicaments. Si l’entraînement de la vessie n’apporte pas d’amélioration après trois mois, poursuivre n’a pas de sens.

2° - Les exercices du plancher pelvien

L'objectif consiste à renforcer les muscles du plancher pelvien et le sphincter de la vessie, pour un meilleur contrôle. Si l’incontinence est la conséquence d’une opération de la prostate, cette technique permet de rependre plus rapidement le contrôle de la vessie.

Il s’agit des muscles utilisés lors de la miction et lorsque vous l’interrompez un instant. Les abdominaux, les fessiers et les quadriceps doivent rester détendus.

Pour savoir où se situent exactement les muscles du plancher pelvien, vous devez vous asseoir sur une chaise avec les genoux et les pieds largement écartés. Posez ensuite les coudes sur les genoux. Vous ressentez alors comment les muscles (détendus) du plancher pelvien exercent une légère pression sur l’assise de la chaise. Si vous les contractez (comme pour interrompre la miction ou retenir les flatulences), vous les sentirez se relâcher quelque peu de l’assise.

Cela peut paraître facile, mais en règle générale, une personne qui souhaite contracter les muscles du plancher pelvien va aussi involontairement serrer les fesses, rentrer le ventre, pousser les jambes l’une contre l’autre et retenir sa respiration. Ce n’est pas le but, car dans ce cas, vous n’utilisez pas les muscles du plancher pelvien. Vous devez essayer de redresser et de verrouiller l’urètre et l’anus : ce n’est qu’à ce moment-là que ces muscles entrent en action.

Apprendre à bien réaliser ces exercices demande du temps. Vous devez essayer de les répéter régulièrement, tant assis que debout. Mieux vaut ici vous faire accompagner par votre médecin traitant ou par un kinésithérapeute spécialisé dans la rééducation du plancher pelvien. La kinésithérapie contre l’incontinence urinaire est d’ailleurs remboursée par la mutuelle.

• Contractez les muscles du plancher pelvien durant 6 à 8 secondes et détendez-les ensuite pendant 6 à 8 secondes. Lors de la compression, essayez encore quelques fois de les serrer plus fort.

• Effectuez cela 10 fois de suite, à raison de 5 à 10 fois par jour et au minimum chaque matin, midi et soir. Vous pouvez vous exercer à n’importe quel moment de la journée, également pendant vos tâches quotidiennes. Vous pouvez attendre des résultats après 6 à 8 semaines. Plus le programme est intensif, plus l’effet est important.

Si ces exercices n’apportent pas d’amélioration après trois mois, même si vous les avez réalisés correctement, poursuivre n’a pas de sens.

Plus vous commencerez à travailler vos muscles tôt, plus la probabilité de succès sera grande. Si vous avez laissé entièrement s’affaiblir vos muscles du plancher pelvien, vous devrez recommencer de beaucoup plus loin.

Un kinésithérapeute peut ici faire appel au biofeedback, éventuellement en combinaison avec de l’électrostimulation. Lors du biofeedback, des signaux sont envoyés pour permettre l’apprentissage d’un comportement voulu et maximiser certaines fonctions du corps. Il existe différents types de biofeedback, l’un des plus courants étant la pose d’une sonde dans l’anus. La pression qui est exercée sur la sonde, lorsque les muscles sont comprimés (comme si vous tâchiez de retenir un écoulement), est affichée sur un écran d’ordinateur.

Les exercices du plancher pelvien, combinés au biofeedback, semblent contribuer à l’amélioration de l’incontinence. Il n’existe toutefois pas de preuve que l’apport de l’électrostimulation améliore l’effet des exercices.

3° -Les médicaments

Si l’entraînement de la vessie ne donne pas de résultat satisfaisant, le médecin peut prescrire un médicament agissant sur la contraction du muscle vésical ainsi que la transmission des signaux depuis la paroi de la vessie jusqu’au cerveau. La conséquence est que vous ressentirez le besoin d’uriner plus tôt, ce qui vous laissera le temps d’arriver aux toilettes.

Ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires désagréables (bouche sèche, constipation, baisse de la pression artérielle, troubles de la mémoire et confusion) et leur effet est incertain.

• Anticholinergiques (darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, propivérine, solifénacine, toltérodine). La vessie va moins se contracter spontanément, et vous pourrez retenir plus longtemps l'envie d'uriner.

Les effets secondaires (assez) fréquents sont la bouche sèche et, chez les personnes âgées, un fonctionnement cognitif réduit et de la confusion. C’est la raison pour laquelle ils sont déconseillés aux aînés. Si la confusion apparaît, la prise d’anticholinergique doit être arrêtée.

Si après six semaines, aucune amélioration n’est constatée, mieux vaut arrêter le traitement.

• Mirabégron. L’action est comparable à celles des anticholinergiques. Certains des effets secondaires sont une sensibilité à l'infection des voies urinaires et de l’hypertension.

• Alpha-bloquants (alfuzosine, silodosine, tamsulosine, térazosine). Ces médicaments sont utilisés lors d’une hypertrophie bénigne de la prostate. Les directives internationales recommandent aussi un traitement aux alpha-bloquants chez les personnes souffrant d’une vessie hyperactive. Ces médicaments ne sont toutefois pas enregistrés en Belgique pour être utilisés en cas d’incontinence.

• Flavoxate et imipramine, antidépresseurs tricycliques, sont déconseillés.

• Toxine botulique. L'injection de toxine botulique réduit ou bloque temporairement l’action du nerf pudental. Cela fonctionne bien, mais est assez onéreux. Après six à neuf mois, une nouvelle injection sera nécessaire. En outre, un certain nombre de complications sévères peuvent apparaître, comme un affaiblissement musculaire généralisé.

4° - Nerfs sacraux. Un stimulation des nerfs sacraux (internes ou externes) peut réprimer les contractions de la vessie. Cela réduit les fuites urinaires et les symptômes de besoin pressant et/ou fréquent d’uriner.

Un appareil, une sorte de pacemaker, est implanté sous la peau le long de la symphyse pubienne, et il diffuse des impulsions électriques. Cette stimulation atténue les signaux trop puissants envoyés par la vessie au cerveau. Ce traitement est dans certains cas remboursé par la mutuelle.

5° - Nerf tibial. La stimulation du nerf tibial peut être employée pour traiter certains cas de vessie hyperactive. Une petite aiguille, reliée à un appareil de stimulation, est introduite à proximité du nerf tibial (juste au-dessus de la cheville). Les impulsions générées sont transmises à la partie inférieure de la moelle épinière, et suivent le réseau neuronal qui contrôle le fonctionnement du plancher pelvien. Un traitement dure une demi-heure et plusieurs semaines sont nécessaires avant qu’une amélioration puisse être perçue. Si vous arrêtez le traitement, les symptômes réapparaîtront.

De nouvelles techniques expérimentales ont entre-temps également été développées, avec des électrodes sous-cutanées placées à hauteur de la cheville et activés via une chaussette spéciale.

6° - Cystoplastie d’augmentation. Ici, la vessie est agrandie en y rattachant un morceau de l’intestin. Par la suite, vous ne pourrez plus uriner normalement, mais vous devrez utiliser une sonde (un cathéter) pour vider la vessie. Cette intervention chirurgicale n’est quasiment plus pratiquée, notamment en raison du risque de complications.

7° - Dérivation continente. Elle permet de contrôler l’évacuation de l’urine en rattachant l’urètre à la peau entre les reins et la vessie. L’urine est ainsi directement évacuée vers l’extérieur et collectée dans une poche. Cette opération n’est envisagée que lorsque toutes les autres options ont échoué ou ont été écartées.

Incontinence d’effort : traitement

Incontinence par regorgement et égouttement post-mictionnel : traitement

Les dispositifs