dossier Les saignements utérins anormaux (SUA, ménorragie ou hyperménorrhée) sont des règles hémorragiques qui se manifestent par des saignements abondants. Il s’agit d’un des problèmes les plus courants en gynécologie. Près d’une femme sur 5 en souffre entre 35 et 55 ans. Un examen médical peut s'avérer utile pour écarter tout risque de maladie sous-jacente.
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Les saignements utérins anormaux sont perçus différemment par chaque femme. Certaines considèrent que leurs pertes de sang sont anormales lorsque leurs règles sont plus abondantes que d’habitude, d’autres quand elles ont besoin de beaucoup de tampons ou de serviettes hygiéniques et doivent se changer fréquemment. Il n’existe pas de définition précise des SUA.
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La perte de caillots et l’anémie sont généralement considérées comme des caractéristiques d’une perte de sang trop abondante. Les symptômes déterminent si les saignements utérins abondants nécessitent un examen plus approfondi et un traitement éventuel. C’est à vous qu’il appartient d’en juger. Avoir des pertes de sang abondantes peut être gênant mais ne présente généralement pas de danger. Le médecin ne prescrit un traitement que si ces pertes entraînent de l’anémie.
Certaines femmes souffrent de règles abondantes dès leur plus jeune âge et s’y sont habituées. Pour d’autres, le problème survient après l'âge de 30 ou 40 ans, parfois après l'arrêt de la pilule. Les saignements utérins anormaux peuvent avoir différentes causes, qui nécessitent toutes une approche différente. Parfois, il faut des années avant qu’une femme qui en souffre demande une aide médicale.
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Les symptômes des SUA : un cycle court (moins de 21 jours), une menstruation longue (plus de 7 jours), des règles douloureuses et la perte de caillots. Les femmes atteintes de saignements utérins anormaux doivent souvent utiliser plusieurs moyens de protection hygiénique simultanément pour éviter les fuites. Elles doivent parfois changer de tampon et de serviette toutes les 1 à 2 heures. La carence en fer provoquée par ces saignements est souvent à l’origine d’anémie. C’est un symptôme récurrent des SUA.
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La quantité de sang menstruel évacué dépend notamment de l’épaisseur de l’endomètre, la muqueuse utérine. Les hormones sécrétées par les ovaires induisent l’épaississement de l’endomètre chaque mois. La baisse des taux hormonaux déclenche l’expulsion de cette muqueuse et donc les règles. À l’approche de la ménopause, la production hormonale des ovaires devient irrégulière, ce qui entraîne parfois la formation d’une grande quantité de tissu muqueux et donc des règles plus abondantes.
Le système hormonal et l’épaisseur de l’endomètre ne sont pas les seuls à influencer l’importance des saignements. L’utérus joue aussi un rôle.
L’utérus a la forme et la taille d’une poire. Il est composé de tissus musculaires qui enveloppent la cavité utérine. Les altérations de l'endomètre, dues par exemple à la présence de polypes ou de fibromes, entraînent très souvent des pertes de sang excessives.
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Les SUA peuvent aussi être le symptôme d’une maladie sous-jacente, comme l’adénomyose ou l’endométriose. Dans le cas de ces pathologies, la muqueuse se développe en dehors de la cavité utérine, sur la paroi de la matrice ou même hors de l’utérus. L’endométriose s’accompagne souvent de menstruations douloureuses. Le SOPK (syndrome des ovaires polykystiques), la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), les anomalies de la coagulation ou les médicaments ayant un impact sur celle-ci peuvent être à l’origine de violentes pertes de sang. La pose d’un stérilet en cuivre augmente aussi le volume des règles.
Dans 60% des cas, le gynécologue ne trouve pas d’explication claire aux SUA mais il est quand même judicieux de se faire examiner, ces saignements pouvant être provoqués par une maladie sous-jacente. Préparez la consultation en établissant le relevé de vos symptômes, par exemple en tenant un journal de vos menstruations. Notez combien de protections vous employez, combien de jours durent vos règles, quels symptômes vous ressentez et la mesure dans laquelle ils vous contraignent à renoncer à votre travail, au sport ou à des activités sociales.
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Les options thérapeutiques varient en fonction de l’origine des saignements utérins anormaux.
Si des myomes (fibromes) ou des polypes sont en cause, ils peuvent généralement être enlevés par une technique peu invasive (par exemple, la MyoSure). Cette hystéroscopie thérapeutique est pratiquée en polyclinique, sous anesthésie générale ou locale. Le gynécologue introduit un hystéroscope dans le vagin. Il injecte ensuite un liquide dans le tube creux, afin d’écarter les parois de la matrice. Il introduit enfin un petit instrument qui permet de couper les myomes ou les polypes en petits morceaux avant de les évacuer.
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La pilule
Les femmes savent par expérience que leurs règles sont moins abondantes quand elles prennent une pilule contraceptive. La pilule est d’ailleurs fréquemment prescrite en cas de troubles menstruels comme les SUA. En général, on obtient un bon résultat mais la pilule n’est pas non plus la panacée. Certaines femmes souffrent d’effets secondaires indésirables, d’autres n’ont aucune envie de (re)prendre la pilule, surtout les femmes stérilisées ou celles dont le partenaire s’est fait stériliser. Il existe une pilule spécialement conçue pour les femmes proches de la ménopause. La pilule est parfois déconseillée aux fumeuses ainsi qu’aux personnes souffrant d’hypertension.
L’injection contraceptive
Tous les trois mois, on injecte une quantité relativement importante de progestagènes. Cette piqûre est un contraceptif mais peut en principe combattre des menstruations trop abondantes. L’objectif est de les supprimer complètement mais on n’y parvient pas dans tous les cas. Durant les premiers mois, voire plus tard, la patiente souffre souvent de saignements irréguliers ou longs. Après l’interruption du traitement, il faut généralement attendre un an ou deux avant que le cycle se rétablisse. On prescrit donc rarement ces injections en cas de saignements abondants.
Les préparations à base de progestérone
L’utilisation continue de progestatifs comme l’Orgametril® inhibe l’ovulation. Il n’y a donc pas de menstruation. Il faut prendre ce médicament tous les jours. On ne parvient pas toujours à interrompre les règles et la patiente peut souffrir de spotting, une légère perte de sang intermédiaire. La rétention d’eau (et donc une légère prise de poids) est un effet secondaire fréquent du traitement. Parmi les autres effets indésirables, on relève une peau grasse et parfois une humeur dépressive et une baisse de libido.
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Danazol
Le danazol est une substance active qui inhibe la sécrétion d’hormones par les ovaires et diminue donc l’épaisseur de l’endomètre. En général, les menstruations sont moins fortes et la plupart des femmes signalent une diminution des symptômes. La médication n’est pas exempte d’effets indésirables comme la rétention d’eau et une peau grasse. Très rarement, il est question d’effets secondaires plus graves. Le médicament ne convient pas à une utilisation de longue durée en cas d’effets indésirables.
Agonistes LH/RH
Ce type de médicaments reproduit la situation hormonale de la post-ménopause. Les ovaires ne produisant quasiment plus d’hormones, le corps ne fabrique plus d’endomètre. La plupart des médecins ne prescrivent pas les agonistes plus de six mois, compte tenu de leurs effets négatifs sur les os. Le traitement est donc souvent déconseillé aux jeunes femmes mais il constitue une solution temporaire pour les quinquagénaires, bien qu’il renforce certains symptômes de la ménopause comme les sueurs nocturnes et les bouffées de chaleur. Le cas échéant, le gynécologue peut prescrire d’autres hormones pour atténuer ces effets secondaires.
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Stérilet MIRENA
Le médecin insère la capsule de progestérone, mieux connue sous le nom de stérilet MIRENA, dans l’utérus, par les voies naturelles. La capsule libère un progestatif pendant cinq ans, atténuant ainsi la sensibilité de l’endomètre à la production hormonale des ovaires. L’endomètre reste mince et les pertes de sang diminuent fortement.
Une étude révèle que trois quarts des femmes saignent moins grâce à ce dispositif utérin et que certaines n’ont même plus de menstruations après une certaine période. Toutefois, durant les premiers mois suivant l’insertion de la capsule, des maux de ventre peuvent se manifester. Il faut en outre s’accommoder de trois à six mois de spotting, des pertes de sang survenant de manière imprévisible.
Cette capsule ne convient pas à toutes les femmes. Celles qui ont déjà perdu spontanément un stérilet courent sans doute plus de risques de perdre ce dispositif. Par contre, celles qui ont souffert de saignements anormaux à cause d’un stérilet au cuivre ne doivent pas redouter la répétition du phénomène avec la capsule MIRENA
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Les traitements de l’endomètre visent à enlever ou à détruire cet endomètre. S’il en reste peu ou pas du tout, le corps ne peut plus en reconstruire ni le rejeter pendant la menstruation. En général, il s’agit d’opérations ambulatoires, sous anesthésie, bien qu’il soit possible de se limiter à une anesthésie locale ou à une péridurale. À l’issue de ce traitement, on peut souffrir pendant un certain temps de maux de ventre et de pertes aqueuses. La douleur se limite généralement aux premiers jours suivant l’opération.
L'ablation ou la destruction de l'endomètre peut se faire de différentes manières : la thermocoagulation de l’endomètre, la résection de l’endomètre, le curetage... Parfois, le gynécologue prescrit un prétraitement de l’endomètre. Il vous place provisoirement en état de ménopause, ce qui amincit l’endomètre et facilite son ablation.
La méthode NovaSure est une procédure simple d’ablation de l’endomètre, qui consiste à en éliminer la couche fonctionnelle en la vaporisant avec un gaz introduit par un hystéroscope. En 90 secondes (maximum 120 secondes), des ondes de radiofréquences bipolaires brûlent la muqueuse, qui se dessèche. La procédure rend impossible la formation d’un nouvel endomètre. La méthode NovaSure ne nécessite qu’une seule application et ne requiert pas de traitement hormonal préalable.
Quatre femmes sur cinq sont satisfaites de ces traitements. Leurs menstruations sont nettement moins abondantes et dans certains cas, elles s’arrêtent complètement. L’utérus et les taux hormonaux étant intacts, il n’y a pas de ménopause précoce. Cependant, on déconseille fortement toute grossesse après ce type de traitement. L’ablation de l’endomètre ne convient donc pas à celles qui souhaitent avoir des enfants. Il est important de continuer à utiliser des méthodes contraceptives.
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L’ablation chirurgicale de l’utérus (hystérectomie) n’est conseillée que quand d’autres traitements n’ont pas fourni le résultat escompté ou quand un nombre très élevé de myomes est à l’origine de saignements utérins anormaux.
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