La douleur chez la personne âgée

dossier Au cours de ces dernières décennies, l’espérance de vie de notre population a fortement augmenté, en raison de l’amélioration des conditions de vie et des progrès de la médecine.

« Le revers de la médaille est que la morbidité de toutes les affections croît et donne lieu ainsi à des douleurs plus fréquentes », soulignent les auteurs du guide Age et douleur (Editions LannooCampus), un ouvrage collectif signé par une quinzaine de médecins spécialistes belges, et rédigé sous la houlette du Pr Bart Morlion, coordinateur du Centre multidisciplinaire de la douleur des hôpitaux universitaires de Louvain (UZLeuven).

De fait, « de plus en plus de personnes même très âgées font l'objet d’interventions médicales lourdes induisant des douleurs postopératoires. Des études ont cependant révélé que chez les seniors, la douleur est systématiquement sous-traitée. Une prolongation de la durée de vie ne rime donc pas toujours avec une prolongation de la qualité de vie ». Et « ce constat a fait surgir la nécessité d’accorder plus d’attention au traitement de la douleur chez les personnes âgées ».

Une réalité trop souvent cachée et ignorée

Une difficulté majeure réside dans le fait que beaucoup de personnes âgées sont réticences à aborder ce sujet. Nombre d’entre elles, observent les spécialistes, pensent que la douleur fait partie du vieillissement et il faut l’accepter telle quelle. D’autres ne veulent pas l’avouer par crainte de maladies ou de pathologies sous-jacentes, et/ou par peur d’être hospitalisées ou placées en institution. Il appartient au personnel soignant de se montrer proactif, en terme de diagnostic et d’écoute des patients. Sachant que le syndrome douloureux, à ces âges, est fréquemment lié à des pathologies du système musculo-squelettique (les rhumatismes, pour faire court).

Une prise en charge multidisciplinaire

Les patients qui souffrent de douleurs chroniques doivent être pris en charge sur base d’un schéma thérapeutique qui intègre les dimensions physiques, psychologiques et sociales. D’où la nécessité d’instaurer une approche multidisciplinaire, intégrant les compétences d’un médecin généraliste, de médecins spécialisés (comme un algologue, un médecin rééducateur, un gériatre, un psychiatre, un neurologue…), un psychologue, un kinésithérapeute, un ergothérapeute, une infirmière, une assistante sociale…

Une série d’éléments seront spécifiquement pris en considération lorsque le patient est âgé : démence et troubles cognitifs, pertes progressive de fonctionnalité (limitation des mouvements, en particulier la marche), perte d’autonomie, isolement social, angoisses, qualité de l’environnement familial…

L’information : un pilier fondamental

Les exercices pour sauvegarder l’autonomie

Les douleurs chroniques risquent de sérieusement compromettre l’autonomie. De manière générale, les personnes âgées ont tout intérêt à pratiquer une activité physique régulière, ne fût-ce que la marche. Ceci profite à la santé mentale, réduit l’impact clinique du vieillissement et augmente les capacités fonctionnelles.

Une thérapie d’exercices pour les personnes âgées souffrant de douleurs chroniques a pour but d’améliorer certains aspects comme la flexibilité, la force, le contrôle postural et le tonus cardiovasculaire. Des approches psychomotrices (relaxation, exercices respiratoires…) peuvent aider à mieux maîtriser la douleur et participer à la remise en forme. D’autres méthodes, plus passives, peuvent manifester un intérêt : application locale de chaleur ou de froid, massages, thérapies manuelles, orthèses (corset, par exemple), électrothérapie…

L’importance de l’évaluation psychologique

« Toute évaluation de la douleur chronique implique également une évaluation psychologique », insistent les experts. « Celle-ci est essentielle, surtout chez les personnes âgées car elles souffrent fréquemment de troubles de l’humeur et de déficits cognitifs qui ont un effet non seulement sur le vécu de la douleur et d’autres symptômes, mais aussi sur la thérapie ». Ce bilan psychologique doit aborder un large contexte : personnel (angoisses, dépression, autonomie, confusion…), familial et social.

La thérapie cognitivo-comportementale apparaît comme « une stratégie capitale lors du traitement de la douleur chronique » - pour autant que les facultés du patient le permettent – puisqu’elle vise à corriger les idées fausses sur la douleur et à la maîtriser, tout en encourageant l’individu à adopter un style de vie sain et à détourner autant que possible son attention de la douleur. « Cette stratégie fondamentale s’avère efficace, surtout à court terme », poursuivent les spécialistes.

Ils notent, dans ce contexte, que « espérer être libéré de sa douleur est une attente non réaliste, et la frustration qu’elle entraîne risque au contraire d’augmenter la douleur et le stress. » L’intention consiste donc, lorsque la douleur ne peut pas être supprimée (d’où son caractère chronique), à l’accepter et à composer avec elle.

La revalidation : soutenir la motivation du patient

Les programmes de revalidation destinés aux personnes souffrant de douleurs intègrent plusieurs techniques qui doivent être harmonieusement combinées entre les divers intervenants.

Cette équipe multidisciplinaire opère sous la direction et la coordination d’un médecin réadaptateur, dont la mission aborde plusieurs axes : déterminer la motivation du patient, cerner avec lui des objectifs, établir un programme de revalidation personnalisé, accompagner l’individu tout au long de ce parcours, rectifier le cas échéant la stratégie, évaluer les résultats et si nécessaire orienter vers d’autres types de soins…

Le fil rouge ne change pas : il est fondamental d’informer au mieux le patient et de l’inciter à s’investir afin de recouvrer son autonomie. Les auteurs de Age et douleur font état de recommandations spécifiques :

• toute revalidation doit être précédée d’une phase éducationnelle
• la thérapie de groupe s’accompagne d’un plus grand impact
• les séances seront espacées progressivement et, vers la fin, il conviendra de « booster » si possible le patient par un système de récompense
• la durée maximale de l’accompagnement s’étalera sur six à douze mois
• il faut essayer d’impliquer la famille, l’entourage et les auxiliaires de vie

La douleur chronique n’est pas que de la douleur

La douleur n’est pas qu’un symptôme, un signal. Une douleur persistante et non traitée engendre des effets négatifs pour l’ensemble des fonctions de l’organisme. Il est donc essentiel de la prendre en charge énergiquement, non seulement en raison de la souffrance endurée par le patient, mais aussi en considérant ses conséquences potentiellement graves, en particulier chez la personne âgée.

• Système endocrinien : libération réduite d’insuline, rétention d’eau et de sel…
• Système respiratoire : diminution du volume respiratoire, de la capacité résiduelle fonctionnelle et de la capacité vitale, réduction du contrôle de la toux, encombrement bronchique, pneumonie…
• Système cardiovasculaire : activité sympathique accrue, accompagnée de tachycardie et d’hypertension ischémie coronarienne, angine de poitrine, infarctus, immobilisation, stase, thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire…
• Système digestif : sécrétion accrue d’acide gastrique, risque beaucoup plus élevé d’ulcère duodénal…
• Système urologique : augmentation du tonus sphinctérien à hauteur de la vessie, rétention urinaire…
• Cicatrisation et rééducation : cicatrisation plus lente, alitement, mobilité plus pénible, peur de bouger…
• Système musculo-squelettique : spasmes musculaires, immobilisation…
• Système psychique : angoisses, dépression, désespoir, perte d’autonomie, troubles du sommeil…

Un tableau significatif, qui invite les patients à ne jamais hésiter à se tourner vers un médecin pour lui faire part de sa situation, et qui doit inciter les praticiens à prendre cette problématique complexe à bras-le-corps.